Причини зобу
Три категорії проблем викликають майже всі випадки збільшення щитовидної залози: неефективне вироблення гормонів щитовидної залози, запалення залози та пухлини щитовидної залози:
Коли залоза неефективна в виробленні достатнього гормону щитовидної залози, вона компенсується збільшенням. У всьому світі найпоширенішою причиною є дефіцит йоду в їжі, стан, який, за оцінками, все ще впливає на 100 мільйонів людей, які живуть у суспільствах, страждаючих від бідності. Йод – важливий будівельний елемент гормонів щитовидної залози; при відсутності достатнього постачання залоза стає більшою.
Коли більше 10% населення має зоб через дефіцит йоду, це називається ендемічним зобом. Інші наслідки важкого йододефіциту включають гіпотиреоз та кретинізм, синдром розумової відсталості, низький ріст, глухоту та характерні деформації обличчя, що впливає на дітей, народжених від гіпотиреоїдних матерів у регіонах з дефіцитом йоду. (Докладніші відомості див. На веб-сайті Міжнародної ради з порушення йодного дефіциту: www.iccidd.org.)
Люди, які мають дефекти в своїх генетичних кресленнях щодо білків, які дозволяють щитовидній залозі виробляти гормон щитовидної залози (наприклад, мутації в молекулярному насосі, які дозволяють щитовидці зосереджувати йод всередині себе), як правило, розвивають зоб. Деякі препарати також можуть порушити нормальну роботу щитовидної залози і призвести до компенсаторного збільшення залози, наприклад, карбонат літію, який викликає зоб у 10% людей, які приймають цей препарат.
Запалення щитовидної залози (тиреоїдит) може призвести до набряку залози. Деякі форми запалення щитовидної залози є досить поширеними, такі як аутоімунний тиреоїдит і безболісний (післяпологовий) тиреоїдит. Аутоімунний тиреоїдит (також його називають тиреоїдитом Хашимото) виникає, коли імунна система людини обертається проти власної щитовидної залози, запалюючи її, зазвичай спричиняючи набряк залози і часто роблячи її назавжди нераціональною.
Аутоімунний тиреоїдит може спочатку з’явитися у дітей та молодих людей, але його захворюваність різко зростає у людей середнього та похилого віку. Інші типи тиреоїдиту, що викликають зоб, включають: 1. безболісний (післяпологовий) тиреоїдит, самообмежене запалення щитовидної залози, яке може вирішитись без лікування і вражає щонайменше п’ять відсотків жінок у рік після вагітності; 2. підгострий тиреоїдит, який викликає хворобливе збільшення щитовидної залози внаслідок вірусної інфекції; 3. інші рідкісні форми інфекційного тиреоїдиту; і 4. тиреоїдит, спричинений наркотиками, такий як викликаний аміодароном та інтерфероном альфа; і 5. рідкісний фіброзуючий стан, який називається тиреоїдитом Рейделя. (Докладніші відомості див. У статті Knol on Thyroiditis.)
Зоб може бути наслідком пухлин щитовидної залози, які зазвичай є доброякісними, але іноді злоякісними. Більшість пухлин щитовидної залози представлені у вигляді дискретних вузликів, але є кілька видів раку щитовидної залози, які можуть викликати генералізований набряк залози. До них належать інфільтраційний папілярний рак щитовидної залози, лімфома та анапластичний рак щитовидної залози. Окремі факти важливо враховувати можливість того, що зоб може бути злоякісним.
До них відносяться один або кілька з наступних симптомів: швидке збільшення зоба протягом декількох тижнів, поява нових болів, пов’язаних із щитовидною залозою, утруднене ковтання, задишка або кашель крові; або зоб у когось із факторами ризику захворювання на рак щитовидної залози, наприклад, у людини, у якої було дитяче опромінення шиї, або у близького родича з раком щитовидної залози. (Див. Нижче та “Knol on Cancer щитовидної залози”.)
Таблиця 1. Причини, особливості та методи лікування деяких загальних причин зоб
Тип зоба Причина Типові симптоми та ознаки
Дефіцит йоду (ендемічний зоб)
Відсутність достатнього дієтичного споживання йоду
Збільшення щитовидної залози (зоб)
Нормальна або неактивна щитовидна залоза (гіпотиреоз)
Хвороба могил
(дифузний токсичний зоб) Автоімунна стимуляція щитовидної залози
Зоб
Гіпертиреоз
Аутоімунний тиреоїдит (Хашимото, хронічний лімфоцитарний) Стійке запалення імунної системи власної щитовидної залози людини
Зоб
Гіпотиреоз
Підгострий тиреоїдит
(болісно, де Квервейн) Вірусна інфекція
Хвороблива, ніжна і набрякла залоза
Недуга, лихоманка, озноб і нічна пітливість
Тиреотоксикоз, часто супроводжується гіпотиреозом
Токсична аденома та токсичний багатоядерний зоб Доброякісна пухлина щитовидної залози
Вузловий зоб
Гіпертиреоз
Вузли та вузли щитовидної залози з підозрою на злоякісність Злоякісні пухлини щитовидної залози
Без симптомів
Місцеві симптоми шиї
Симптоми поширення пухлини
Причини вузликів щитовидної залози
Вузлики щитовидної залози, маси в щитовидній залозі, можуть бути результатом доброякісного розростання клітин (аденоматозна гіперплазія) або власне дискретних пухлин, що складаються з клітин щитовидної залози, які можуть бути доброякісними або раковими. Вузлики щитовидної залози іноді можуть містити рідину, яка зазвичай накопичується через кровотечу з крихких судин при пухлинах щитовидної залози, так зване кістозне переродження. Ця подія іноді стає причиною раптового виникнення болю та набряку в передній частині шиї, яке, як правило, стихає протягом декількох днів.
На щастя, понад 90% вузликів щитовидної залози не є раковими захворюваннями, але злоякісність слід враховувати у кожної ураженої людини. Часто пацієнтів із маленькими вузликами щитовидної залози діаметром менше 1 см та відсутністю факторів ризику раку щитовидної залози можна просто переглядати або намалювати за допомогою сонографії, щоб переконатися, що вузлик не збільшується. Для більших вузликів зазвичай показані додаткові дослідження, як описано нижче.
Основні проблеми у зобі та щитовидної залози
Щоразу, коли у людини є зоб або щитовидна залоза, необхідно відповісти на три питання.
Чи залоза або її частина настільки велика, що вона розтягується, стискається або забивається поблизу споруд?
Набряк щитовидної залози може викликати відчуття стягнутості або, що рідше, біль у передній частині шиї. Зоб або вузлик може здавити дихальну трубу (трахею), викликаючи кашель або задишку, тоді як тиск на ковтальну трубу (стравохід) може викликати дискомфорт при ковтанні або навіть неможливість спустити речі. Коли зоб поширюється вниз у грудну клітку, кров, що повертається з шиї та голови, може бути частково перешкоджена, що призводить до того, що вени в шиї будуть розпиратися. Коли зоб або вузлик пов’язаний з раком, пухлина може насправді перерости в сусідні структури, викликаючи біль, хрипоту при вторгненні нервів у голосову коробку або кашель крові при проникненні трахеї.
Нормально функціонує залоза, чи це надсильно чи неадекватно?
Зоб – характерна особливість усіх поширених форм гіпертиреозу. Наприклад, при гіпертиреоїдній хворобі Грейвса зазвичай спостерігається дифузний або генералізований зоб; а в токсичних аденомах і токсичному багатоядерному зобі в залозі є солітарні та множинні вузлики відповідно. У людей з гіпертиреозом через безболісний тиреоїдит або підгострий тиреоїдит зазвичай також є скромний дифузний зоб.
І навпаки, люди з гіпотиреозом також часто мають зоб. Наприклад, найпоширеніша причина гіпотиреозу – аутоімунний тиреоїдит, як правило, викликає дифузне збільшення залози, яке становить 1–3 до 3-разового норми. Отже, функцію щитовидної залози необхідно оцінювати у всіх пацієнтів, які мають зоб або щитовидну вузлу. Найкращим одиничним тестом для обстеження обох станів є концентрація тиреотропного гормону (ТТГ) у сироватці крові, яка пригнічується до низького рівня у людей з гіпертиреозом та підвищена у осіб із гіпотиреозом.
По-третє, чи є злом або вузликом щитовидної залози через злоякісність? На щастя, більшість пацієнтів з зобом або вузлом щитовидної залози не мають раку щитовидної залози. Часто інші результати у пацієнта з зобом, такі як особливості гіпертиреоїдної хвороби Грейвса, роблять зайвим робити додаткові тести, щоб виключити рак. З іншого боку, майже на кожного з вузликом щитовидної залози діаметром від 1,0 до 1,5 см необхідно досліджувати наявність раку щитовидної залози. Підхід до цих діагностичних оцінок розглядається нижче.
Відповідь на ці три важливі питання починається зі збору певних фактів про історію хвороби людини та будь-яких останніх симптомів. (Таблиця 2)
Таблиця 2. Основні проблеми для оцінки особи з вузликом зоба або щитовидної залози
Стать та вік
Зоб і вузлики частіше зустрічаються у жінок і людей похилого віку, але вузлики у чоловіків і молодших є дещо частіше раком
Локальні симптоми шиї
Набряк або біль в передній частині шиї
Хриплість, яка є новою і стійкою
Кашель, який є новим і наполегливим
Відкашлювання крові
Задишка
Симптоми можливого поширення раку
Біль у кістках в одному місці без полегшення
Слабкість або оніміння руки або ноги зберігається
Симптоми гіпертиреозу
Втрата ваги, непереносимість тепла, тремтіння рук, серцебиття, безсоння, занепокоєння, підвищена частота руху кишечника – особливо якщо симптоми нові або постійні
Симптоми гіпотиреозу
Збільшення ваги, непереносимість холоду, запори, дуже суха шкіра, уповільнене мислення, пригнічений настрій, м’язові судоми – особливо якщо симптоми нові чи постійні
Фактори ризику раку щитовидної залози
Дитяче випромінювання шиї
Сімейний анамнез раку щитовидної залози
Сімейна історія поліпів товстої кишки
Сімейний анамнез пухлин паращитовидної залози або надниркових залоз
Діагноз
Лікар огляне фізикальне обстеження на предмет ознак, пов’язаних із збільшенням щитовидної залози: всього розміру залози або вузла; її стійкість, мобільність та ніжність; чи є поруч збільшення лімфатичних вузлів. Лікар також шукатиме ознаки надлишку або дефіциту гормонів щитовидної залози. Хоча анамнез та фізикальне обстеження іноді дають важливі підказки, майже завжди необхідно проводити додаткові діагностичні тести, щоб відповісти на ключові клінічні питання із впевненістю.
Сонограма щитовидної залози випромінює в шию нечутні звукові хвилі, а зворотні відлуння зображують щитовидку та навколишні тканини; це може підтвердити, що шишка в шиї знаходиться в щитовидній залозі, покаже, чи є кістозна або тверда речовина, і точно виміряти її розмір. Аналіз крові на ТТГ може виключати або виключати всі поширені причини гіпертиреозу та гіпотиреозу.
Якщо ТТГ низький, то існує ймовірність, що у людини є доброякісна, але гіперфункціонуюча аденома щитовидної залози; тому наступним кроком для цих людей часто є радіонуклідне сканування щитовидної залози, щоб побачити, чи збільшення залози є насправді «гарячим» вузликом. Це важливо, оскільки майже всі ракові вузли щитовидної залози “холодні” при радіонуклідному скануванні; на жаль, так багато доброякісних вузликів щитовидної залози, тому тест не дуже корисний людям, які вже не мають низький аналіз крові на ТТГ, що говорить про гіпертиреоз.
Якщо ТТГ підвищений, у людини, ймовірно, є неактивна щитовидна залоза, а її збільшення може бути ознакою аутоімунного тиреоїдиту. Якщо ТТГ є нормальним або високим, то більшість людей із вузликом щитовидної залози діаметром більше 1,0–1,5 см (1/2 дюйма), а також особам, які мають підозрілий зоб, повинні зробити біопсію аспіраційної тонкої голки для отримання клітин щитовидної залози для цитологічна оцінка експертом патологоанатомом.
Результати біопсії щитовидної залози поділяються на чотири категорії. ) По-перше, це неадекватний зразок, у якого просто недостатньо тканини щитовидної залози для постановки діагнозу. Людям з цією знахідкою потрібна ще одна біопсія.
По-друге, і на щастя, найчастіше, звіт про біопсію є доброякісним. Людям із цією категорією вузлика зазвичай не потрібна операція, і їх лікар може періодично спостерігати, щоб переконатися, що зоб або вузол не збільшуються поступово.
По-третє, біопсія може наголосити на наявності раку щитовидної залози. Коли результати біопсії злоякісні, у 95% часу людина фактично виявиться, що має рак щитовидної залози при наступній операції, тому операція не вказана, якщо у людини немає інших серйозних медичних проблем.
Четверта категорія знаходження біопсії щитовидної залози невизначена або невизначена. Кожна п’ята біопсія потрапляє до цієї групи, в якій отримана адекватна тканина, але особливості кліток, які можна побачити, недостатньо характерні для доброякісного або злоякісного вузлика, щоб бути впевненим. Зазвичай, для цієї останньої групи також показано хірургічне втручання (див. Нижче), оскільки серед людей з таким результатом біопсії у 15% виявиться рак щитовидної залози, коли вузел видаляється хірургічним шляхом та повністю обстежується.
Лікування
Чи потрібен зоб, залежить від відповідей на три ключові клінічні питання. Якщо щитовидна залоза настільки велика, що викликає симптоми, розтягуючи або стискаючи сусідні структури, або якщо вона настільки велика, що непривабливо, може знадобитися хірургічне видалення щитовидної залози (тиреоїдектомія). Якщо зоб пов’язаний із станом, що викликає гіпертиреоз, як при хворобі Грейвса або токсичному вузловому зобі, лікування радіоактивним йодом може бути ефективним як для контролю перенапруження залоз, так і для зменшення його розмірів.
Деякі нормально функціонуючі (нетоксичні) вузликові зоби також можуть бути скорочені радіоактивною йодотерапією. Якщо щитовидна залоза збільшена внаслідок аутоімунного (Хашимото) тиреоїдиту, а залоза також неактивна при високому рівні ТТГ у крові, то розпочате лікування тиреоїдним гормоном (L-тироксин) може як лікувати гіпотиреоз, так і частково скорочувати залозу.
Хірургія
Аналогічно, вузлики щитовидної залози можуть також вимагати хірургічного видалення або радіоактивного йоду залежно від їх розміру та того, чи викликають вони гіпертиреоз. Крім того, вузлові щитовидні залози, які виявляють підозру на злоякісне утворення, повинні бути видалені разом із залишком щитовидної залози, щоб запобігти поширенню раку щитовидної залози.
Більшість людей з цитологічно невизначеними висновками також рекомендують принаймні половину щитовидної залози з видаленням вузлика, оскільки у кожного з семи цих людей буде виявлено рак щитовидної залози. Застосування гормону щитовидної залози для пошкодження щитовидної залози для спокою та зменшення вузликів щитовидної залози, що часто прописувались у минулому, зараз виявилося порівняно неефективним.
ПЕРЕВАГИ ТА РИЗИКИ ХІРУРЖІЇ
Операція на щитовидці може видалити половину (щитовидна лобектомія або гемі-тиреоїдектомія) або всю щитовидну залозу (загальна тиреоїдектомія), щоб встановити з упевненістю, чи не зоб чи вузлик є раком чи ні. Хірургічне втручання для видалення збільшеної щитовидної залози може зняти здавлювання сусідніх структур і покращити симптоми у пацієнтів із пов’язаними труднощами ковтання, кашлем або задишкою. Хірургія щитовидної залози може також вилікувати певні форми перенапруженості щитовидної залози, пов’язані з зобом або вузликами.
Операція на щитовидці майже завжди вимагає госпіталізації та наркозу. Розріз викликає біль протягом доби-двох після операції, і він залишає рубець, який, як правило, відносно непрозорий після року. Як і будь-яка операція, кровотеча та інфекція можуть ускладнити операцію на щитовидці.
Позаду щитовидної залози є два набори важливих структур, які можуть бути випадково травмовані під час операції на щитовидці. Рецидивуючі гортанні нерви проходять по стороні дихальної труби на шляху до голосової скриньки (гортані), де вони керують м’язами, які рухають голосові зв’язки. Якщо один з цих нервів перерізається, розтрощиться або припиняється кровопостачання, людина зазнає певної втрати голосу.
Цей параліч голосового зв’язку може призвести до діапазону голосових змін, починаючи від втрати високої октави або двох під час співу, до неможливості кричати до сильно відключаючого шепоту голосу. Якщо пошкоджені обидва рецидивуючі гортанні нерви, то у людини може виникнути утруднене дихання і потрібно створити отвір, що з’єднує дихальну трубу з передньою частиною шиї (трахеостомія).
Чотири паращитовидні залози також розташовані позаду щитовидної залози: по дві з кожного боку. Якщо паращитовидки випадково видаляються або травмуються, то рівень кальцію в крові пацієнта падає, що призводить до поколювання, оніміння та спазмів м’язів. Рідко сильно низький рівень кальцію може призвести до спазму в горлі або до судом. На щастя, ці ускладнення незвичайні в руках досвідченого щитовидного хірурга; легкі травми часто відміняються мимовільно протягом днів або тижнів після операції; і є методи лікування, які можуть покращити питання.
Радіоактивний йод
Радіоактивний йод в основному застосовується для лікування зоба або вузлика, коли це є причиною перенапруження щитовидної залози. Радіоактивний йод також іноді використовується для усадки зоба, який не є надмірно активним.
UCSF – головний реферальний центр ендокринної хірургії. Ендокринні хірурги UCSF виконують велику кількість процедур щитовидної залози із загалом відмінними результатами.
