Блефаропластика

Передопераційне оцінювання пацієнта на блефаропластику повинно зафіксувати історію хвороби та офтальмології, наприклад, хронічні системні захворювання та ліки. Потрібно отримати офтальмологічний анамнез, включаючи зір, коригуючі лінзи, травми, глаукому, алергічні реакції, надмірне сльозотеча та сухість очей. Косметичні операції периорбітальної ділянки не повинні проводитися мінімум півроку після рефрактерної хірургії рогівки. Тест Ширмера слід враховувати, якщо є історія сухості очей.

Окрім повного огляду, оцінка периорбітальної ділянки повинна враховувати якість та кількість шкіри, що лежать в основі тривимірних контурів м’яких тканин та кісткової опори кісток.

Оцінка верхньої повіки

Дерматохалаз верхньої повіки – це втрата еластичності та підтримки в шкірі. Це може створити складку надлишкової шкіри верхньої повіки, що може погіршити функцію ока, включаючи суперо-бічну обструкцію зорового поля [мал. 1, ліворуч праворуч]. Оцінка передсептальних та жирових прокладок для брів важлива для переосмислення верхньої борозни. Оцінка старих фотографій пацієнта допомагає хірургу відновити молодіжний вигляд. Також слід зазначити птоз верхньої повіки, оскільки його можна виправити одночасно.

Фігура 1
Фігура 1
Типові зміни старіння повіки. Висяча шкіра верхньої повіки (зверху ліворуч і праворуч), з чітким орбітальним ободом порожнистим і пролапсом жиру нижнього століття (праворуч зверху). Пролапс жиру в нижній повіці стає менш помітним в нижній частині (знизу зліва) і більш помітним …
Оцінка нижньої повіки

Нижні повіки слід оцінювати на предмет надлишків шкіри та грижі жиру, які зазвичай представлені як медіальні, центральні та бічні жирові прокладки. Жир нижньої повіки стає більш помітним у верхній частині горіха і менш вираженим при низхідній горілці [мал. 1, знизу ліворуч та праворуч]. Зсув бічного кактуса вниз може бути наслідком дезінсерції, в’ялості або наявності видатного ока [мал. 1, праворуч зверху]. Тест на відволікання нижньої кришки може визначити ступінь в’ялості та направляти репозицію нижнього століття повік. Попереднє зміщення орбітального обідка щодо передньої рогівки та нижнього краю кришки, негативний вектор, слід відмітити передопераційно. Видатні або глибоко поставлені очі повинні бути задокументовані екзофтальмометрією. Маларну анатомію потрібно оцінити для періорбітальних западин.

Оцінка брів

Птоз брови оцінюють шляхом оцінки положення брів по відношенню до верхнього орбітального краю. Асиметрія на верхніх та нижніх повіках та в положенні брів є загальною і повинна розпізнаватися та вирішуватися індивідуально.

Блефаропластика може проводитися під місцевим або загальним наркозом залежно від хірургічного плану, переваг пацієнта та хірурга та потреби в супутніх операціях. Просту блефаропластику верхньої або нижньої повіки, де висікають тільки шкіру або жир, можна проводити під місцевою анестезією. Інші більш інвазивні процедури, такі як нижня блефаропластика в поєднанні з репозицією жиру, підйомом обличчя на середньому рівні обличчя або ендоскопічним підняттям обличчя, можуть потребувати внутрішньовенної седації або загального наркозу.
Верхня блефаропластика

Передопераційне маркування

Передопераційні позначення слід робити, коли пацієнт сидить вертикально в нейтральному погляді з правильно розташованим чолом. Набряк повік розташований над війок, приблизно на 8–9 мм у жінок і у 7–8 мм у чоловіків. Нижня межа висічення повинна знаходитися вздовж складки повік, а бічний ступінь маркування повинен бути обмежений уявною лінією, що приєднує бічний кінець брови до бічного каду [мал. 2, праворуч зверху]. Ступінь висічення повинна бути не менше 10 мм від нижньої межі брів, зробивши схему висічення шкіри, як показано на малюнку 2. Тест на щіпку шкіри може підтвердити передопераційні позначки. Для нормального закриття очей слід зберігати як мінімум 20 мм вертикальної висоти кришки. Розташування жиру слід визначати та позначати доопераційно.

Малюнок 2
Малюнок 2
Блефаропластика верхньої повіки. Вимірювання проводиться для того, щоб залишити мінімум 20 мм вертикальної висоти кришки (зверху ліворуч). Позначення шкіри для блефаропластики верхньої повіки (праворуч зверху). Підшкірна ін’єкція місцевого знеболюючого засобу (знизу зліва). Розріз шкіри за допомогою радіочастотного …
Хірургічна техніка

Верхню кришку слід вводити поверхнево, 2% лідокаїну з епінефрином 1: 100 000, використовуючи голку від 27 до 30 калібрувань [мал. 2, ліворуч]. Розріз шкіри можна зробити лезом № 15 Барда Паркера або кінчиком Імперії радіочастотного монополярного припікання [мал. 2, праворуч знизу]. Консервативне висічення жиру можна виконати як частину блефаропластики верхньої кришки [мал. 3, праворуч зверху]. Є два жирові відділення, медіальне та центральне, до яких можна дійти невеликими розрізами в перегородці, розривати і резецирувати за допомогою радіочастотного монополярного наконечника. З медіального та центрального жиру висікається лише жир, який легко потрапляє в рану. Важливо не агресивно витягувати жир з орбіти.

Малюнок 3
Малюнок 3
Підрив шкіри та висічення за допомогою радіочастотного монополярного кінчика (вгорі зліва). Висічення жирової прокладки після вирізання перегородки орбіти (праворуч угорі). Періостальний зав’язувальний шов, який допомагає відновити повноту жирової прокладки брів (знизу зліва). Закриття шкіри 6-0 …
Ретро-orbicularis oculi жир може бути доступний під бічним орбікулісом над верхнім орбітальним ободком. Резекція була описана, щоб допомогти зменшити важкість верхньої кришки та бічного чола. Жирові прокладки під бровами можна переставляти під час закриття рани за допомогою швів підвісних повік. Це можна зробити двома-трьома розсмоктуються швами, які включають орбікуляр з нижнього та верхнього краю розрізу разом із суперотеральним аркусом marginalis [мал. 3, ліворуч]. Ці шви можуть призвести до ранньої надкорекції верхньої повіки, що призведе до лагофтальму, що покращується протягом днів після операції. Транскон’юнктивальний підхід має дуже обмежене застосування у блефаропластиці верхньої повіки. [3] Розріз шкіри можна закрити, використовуючи запущені або перервані шви різними всмоктуваними або постійними матеріалами [мал. 3, праворуч знизу] або ціаноакрилатним клеєм для досягнення естетичного результату [мал. 4].

Малюнок 4
Малюнок 4
Перед- та післяопераційні фотографії після блефаропластики верхньої повіки в поєднанні із зовнішнім підняттям брів (зверху ліворуч та праворуч); блефаропластика верхньої повіки в поєднанні з висіченням ретро-orbicularis oculi жиру (ROOF) (нижній лівий і правий)
Післяопераційна допомога

У післяопераційному періоді пацієнтів слід порекомендувати три дні застосовувати пакети з льодом на місці хірургічного втручання, щоб мінімізувати післяопераційну набряклість, та місцеву ципрофлоксацинову офтальмологічну мазь на місцях розрізу протягом двох тижнів. Непоглинаючі шви при їх використанні можна зняти через тиждень.

Ускладнення

Можливі ускладнення включають втягування верхньої повіки зі склеральним проявом неадекватності передньої пластинки пластини, лагофтальмом, набутою диплопією та опроміненням рогівки. Найпоширенішим ускладненням косметичної хірургії є невиконання очікувань пацієнта. Цього можна уникнути передопераційним консультуванням та виявленням розумних очікувань.

Нижня блефаропластика

Старіння може призвести до ряду естетичних змін нижньої повіки, включаючи в’ялість шкіри або надлишок шкіри, в’ялість орбітальної перегородки, в’ялість орбіталісу або гіпертрофію, грижу орбітального жиру, кантальну в’ялість, зубну клітковину, сторони ворона та періорикулярні зморшки. [4] Поширені скарги включають мішки повік, кола під оком, зморшки навколо очей або стомлений вигляд. Анатомічно розслаблення орбітальної перегородки, м’язи орбікулісу та шкіри може спричинити випинання внутрішньоорбітального жиру, що веде до мішків повік [Рис. 1, праворуч зверху]. Типові періорбітальні западини мають чітку анатомічну основу, яка потребує уваги під час лікування. [5] Омолодження нижньої повіки є більш складним і має кілька варіантів лікування, таких як наповнювачі, блефаропластика та шкіра. Більшість косметичних хірургів сьогодні розробили індивідуальний підхід до хірургії повік, в якому визначені конкретні анатомічні проблеми та операція індивідуалізована для вирішення цих проблем.

Традиційною процедурою блефаропластики нижньої повіки було видалення псевдо грижі жиру шляхом розрізу шкіри. Нещодавній, більш консервативний підхід включає перестановку грижі жиру у випадках деформації сльозоточивості в субперіостальний простір. Обидва ці підходи можуть супроводжуватися посиленням процедур для ослабленої перегородки або септорафії та підтягуванням м’язів та шкіри орбікулісу. [6] Розфокусоване випромінювання СО2 лазером нижньої поверхні орбікулісу призводить до стійкого вкорочення та підтягування м’язової тканини. [4]

Підхід до нижньої повіки залишається спірним питанням пластичної хірургії. Транскон’юнктивальний підхід зменшив шанси на втягнення повік, склеральне шоу та післяопераційний екторопіон порівняно з іншими методами [7–9] Деякі хірурги віддають перевагу транскутанному підходу у пацієнтів, які мають гіпертрофію м’яза orbicularis oculi і тому потребують висічення м’язів [10. ]

Транскон’юнктивальна блефаропластика нижньої кришки

Для транскон’юнктивальної блефаропластики нижньої кришки нижній форнікс, шкіра повік та бічний кактус знеболюють 1% лідокаїном, що містить епінефрин 1: 100 000 [мал. 5, ліворуч]. Хірургічне втручання проводиться через розріз, зроблений на 4-6 мм нижче краю кришки через кон’юнктиву та ретрактори нижньої повіки [мал. 5, праворуч зверху]. Це можна зробити за допомогою різкого розсічення ножицями, радіочастотної монополярної катерери або лазера. Ніжний тиск на очне яблуко збільшує жирові відділення і допомагає в ідентифікації медіальної, центральної та бічної жирової прокладки. Консервативне видалення жиру досягається за допомогою радіочастотної монополярної або біполярної катерини [Рисунок 5, внизу зліва та справа]. Слід обережно не пошкодити нижній косий м’яз, який відокремлює медіальну від центральної жирової кишені. Кінцева точка висічення досягається тоді, коли м’який тиск на земній кулі призводить до того, що передній аспект орбітального жиру зливається з орбітальним ободком. Розріз на тарзокон’юнктиві залишають незамкненим, але нижній і верхній краї кон’юнктивального епітелію добре розміщують, щоб уникнути перекриття. Розріз зазвичай гоїться протягом тижня, щоб дати естетичний результат [мал. 6, ліворуч і праворуч].

Малюнок 5
Малюнок 5
Транскокон’юнктивальна блефаропластика (огляд хірурга). Ін’єкція місцевого анестетика в нижній кон’юнктивальний форнікс (зліва вгорі). Розріз форніцеля для викриття орбітального жиру (праворуч угорі). Консервативне висічення жиру з монополярним наконечником радіочастотного (нижній …
Малюнок 6
Малюнок 6
Перед- та післяопераційні фотографії після транскон’юнктивальної блефаропластики нижньої повіки, що включає виключення жиру (вгорі ліворуч та праворуч); транскон’юнктивальне репозиціонування жиру нижньої повіки (внизу зліва та справа)
Деякі хірурги виконують бічну кантопексію разом з блефаропластикою нижньої повіки. Це усуває непотрібну резекцію шкіри і, як вважається, відновлює тонус і молодіжний контур нижньої повіки. [4,11,12]

Зморшками та надлишком вертикальної шкіри можна подолати техніку відновлення шкіри, наприклад, хімічний пілінг та лазерну шліфовку CO2 або Erbium-YAG. Ці методи застосовні лише для пацієнтів із шкірою Fitzpatrick I-III типу. Пацієнти з більш темною шкірою загрожують пігментними змінами; отже, цим можна керувати хірургічним висіченням методом прищіпки (див. нижче).

Черезшкірна блефаропластика нижньої кришки

Техніка «пощипування шкіри» ідеально підходить лише для в’ялості шкіри, без набряку жиру. [13] До нього підходить підщелепний розріз, при цьому шкіра піднята від орбікулісу. Кількість шкіри, яка підлягає резекції, можна оцінити за допомогою щіпки шкіри між щипцями. Надлишкову шкіру можна видалити консервативно і перемалювати, не порушуючи нижнього орбікулісу.

До більш агресивного методу «шкірно-м’язовий клапоть» також підходить підщелепний розріз, підриваючи шкіру та орбікуляр. Переднезапні волокна орбікулярної форми повинні залишатися неушкодженими, а шкіра та передлежачі орбікулярні волокна підняті як один клапоть. Розсічення можна продовжувати уздовж орбітальної перегородки до рівня орбітальної облямівки. Періорбітальний жир наближається через невеликі надрізи в перегородці. М’язові волокна і шкіру Orbicularis можуть бути висічені при закритті; однак пошкодження орбікулісу може призвести до зменшення малого накладення кришки та денервації орбікулісу.

Ускладнення

Серйозні ускладнення, такі як втрата зору від орбітального крововиливу, орбітальної ін’єкції або інфаркту заднього зорового нерва, є надзвичайно рідкісними, але були описані. [14] Інші можливі ускладнення – втягнення нижньої повіки зі склеральним шоу, лагофтальмом, оголення рогівки та придбаний косоокість.

Репозиціонування жиру нижньої повіки

У молодості повіко-щічний комплекс має єдиний гладкий опуклий профіль. З поступовим віком витончення перегородки, відшарування кісткової орбітальної оболонки та псевдогеніація внутрішньоорбітального жиру призводить до подвійної опуклої деформації на нижній повіці. [15,16] Просте видалення орбітального жиру в цій ситуації може спричинити порожнисту появу нижньої повіки. Збереження нижнього орбітального жиру – це нова концепція в омолодженні обличчя, і таке збереження створює плавний перехід до малярної видатності [мал. 6, знизу ліворуч та праворуч], добре поєднуючись із верхньою частиною обличчя. [15,17]

Хірургічна техніка

Хірургічна операція по репозиції жиру включає вивільнення arcus marginalis і просування орбітального жиру за межі інфраорбітального обідка під орбікулярний м’яз за допомогою тимчасових екстеріоризованих швів [мал. 7]. Жир може бути розміщений або в субпериостальной або надпериостальной площині, не маючи явного впливу на естетичні результати. Ця методика маскує анатомію нижнього орбітального краю та забезпечує більш молоде омолодження середини обличчя. [15,18,19]

Транскон’юнктивальна репозиція жиру нижньої повіки. Вид хірурга, що показує оголений орбітальний жир та нижній орбітальний ободок (угорі зліва). Вивільнення орбітомалярної зв’язки та створення надчерепної кишені для репозиції жиру (справа вгорі). Prolene ™ …
Інші методи, запропоновані для виправлення деформації сліз, включають орбітальне видалення жиру, ін’єкції жиру або трансплантати та алопластичні щокові імплантати. Взагалі, транскон’юнктивальна репозиція жиру призводить до вирівнювання деформації слізного жолоба, гладкого контуру нижньої повіки та високого задоволення пацієнта. [20]

Ускладнення

До ускладнень належать збереження темних кіл, тимчасові нерівності шкіри від жиру та набряків, жирові гранульоми, обмежена моторика очей або диплопія новонародженого. [21]